Dikkat çeken detayların yer aldığı raporda "Kazanın en önemli nedeni, patlayıcı atmosferi oluşturan metan gazı varlığının ve patlamayı tetikleyici unsurların önlemlerle yönetilememesidir" denildi. Meclis Araştırma Komisyonu, Türkiye Taşkömürü Kurumu Amasra Müessese Müdürlüğü maden ocağında 42 işçinin yaşamını yitirdiği faciaya ilişkin çalışmasını 4 ayda tamamladı. Kazanın meydana geldiği maden ocağında da inceleme yapan komisyon üyelerinin hazırladığı 366 sayfalık raporda faciaya ilişkin ihmaller, tespitler ve önerilere yer verdi. Raporda kazanın nedenlerine ilişkin şu tespitler yer aldı: * “Yer altı şartlarının oluşturmuş olduğu ve kömürün kömürleşme derecesi esnasında bünyesinde var olan metan gazının; kömürün çatlak yapısı, üretim esnasında oluşan çatlaklarda ve boşluklarda ocak havasına salınımıyla ocak havasında patlayıcı bir ortam oluşturduğu, bu ortamın oluşmaması için metanın kaynağında önlenerek bertaraf edilmesi amacıyla üretim öncesi veya üretim sırasında metan drenajı, kontrol sondajları ile metan içeriğinin tespit edilmesi, sürekli anlık gaz ölçüm sistemleri ile ortamdaki metan konsantrasyonunun ölçülmesi, etkin bir havalandırma projesi ve uygulaması ile patlayabilir atmosfer oluşmasının engellenmesi ve metanın alt patlama sınır değerinin altında tutulması gerekmektedir. * Kazanın en önemli nedeni patlayıcı atmosferi oluşturan metan gazı varlığının ve patlamayı tetikleyici unsurların bu önlemlerle yönetilememesidir. Patlamanın meydana geldiği 14.10.2022 tarihinde metan ölçüm değerleri incelendiğinde uygulanan havalandırma projesinin, metanın patlama alt limitlerinin altında kalması için yeterli olmadığı görülmektedir.” “TALİ HAVALANDIRMADAKİ YETERSİZLİK EN ÖNEMLİ NEDEN” Raporda, kazanın meydana gelmesinde ana havalandırmadaki eksiklikten daha önemli derecede olmak üzere tali havalandırmadaki yetersizlik en önemli neden olarak gösterilerek, şöyle denildi: * “Metan patlamasının tetiklemesi ile art arda gerçekleştiği düşünülen kömür tozu patlamasının ve patlama şiddetinin ocağı yatay ve dikey yönde geniş bir alanda etkilemesinin nedeni başarılı bir tozla mücadele yapılamaması ve su/toz barajlarının yetersiz olması ve doğru konumlandırılmamış olmasıdır. * Üretim ve hazırlık sırasında yapılan patlatmalı kazı faaliyetlerinin mevzuatta belirtilen şartlara uymaması ve bunları kontrol eden ve denetleyen etkin bir denetim ve kontrol mekanizması olmaması ortam güvenliğini riske atmıştır. * Kaza anında personel eksikliği nedeni ile merkezi gaz izleme odasında tek operatörün çalışıyor olması, merkezi gaz izleme sisteminin sesli alarm sistemi ile entegre olmaması yer altı iletişim ağının zayıflamasına ve bilgi akışında aksaklıklara neden olmuştur.” “CEZAİ MÜEYYİDELER ARTIRILMALI” Raporda bu tür kazaların bir daha yaşanmaması için 120 maddelik öneri sunuldu. Özellikle yasal düzenlemelere ihtiyaç olduğu ve havza madenciliği konusuna dikkat çekilerek şu ifadeler kullanıldı: * “İş kazalarında ihmal ve kusuru bulunanlara uygulanan cezai müeyyideler ve iş teftişlerinde denetim sırasında tespit edilen iş sağlığı ve güvenliğini tehlikeye atan eksiklikler konusunda ihmal ve sorumluluk sahibi olanlara uygulanan idari yaptırımların caydırıcılığı artırılmalıdır. Ruhsatsız işletildiği tespit edilen ve kapatılan madenleri işleten kişilere hapis cezası verilmesi ve bu kişilerin ömür boyu madencilik faaliyetlerinden men edilmesine yönelik yasal düzenlemeler yapılmalıdır. * Madencilik mevzuatı gözden geçirilmeli, kömür madenciliğine ilişkin tüm faaliyetler için ayrı bir mevzuat düzenlemesi yapılmalıdır. Madenlerde iş sağlığı ve güvenliği yönetim sisteminin oluşturulması, iş güvenliği ikliminin iyileştirilmesi ve bunun sürdürülebilir kılınması için madencilik faaliyetlerinin tek bir çatı kuruluş altında toplanmasını sağlayacak, uluslararası standartlarda, bağımsız bir ulusal maden iş sağlığı ve güvenliği kurumu kurulmalıdır. * Maden sahaları, yapısal jeolojileri dikkate alınarak faylara ve diğer düzensizliklere göre mümkün olan en büyük ölçekte ruhsatlara ayrılmalı ve bu şekilde rezerv kaybının en aza indirilmesi ve sahaların güvenli projeler ile işletilmesi sağlanmalıdır. Bir diğer ifadeyle; ülkemiz yer altı kaynaklarının sürdürülebilir bir şekilde çıkarılabilmesi için havza madenciliği ön planda tutulmalıdır.” “HAVALANDIRMA MEVZUATI HAZIRLANMALI” Gazlı ocaklar için ayrı bir havalandırma mevzuatı hazırlanması gerektiğine vurgu yapıldı. Raporda şöyle denildi: * “Havalandırma projelerinin her ocağın özel şartları dikkate alınarak hazırlanması, ocak faaliyet değişikliklerine bağlı olarak güncellenmesi ve ilgili kurum/kuruluşlar tarafından onaylanarak uygulamaya geçirilmesi gerekmektedir. Bir üretim panosunda kirlenen ve değişik oranlarda gazlar içeren havanın bir başka üretim panosunda giriş havası olarak kullanılması hem çalışanların sağlığı hem de yanıcı gazların alarm seviyelerine ulaşması açısından riskli bir ortam oluşmasına neden olur. Özellikle ani gaz boşalması yaşanması durumunda bu seri havalandırma çok ciddi sorunlara yol açabilir. * Yer altı maden işletmelerinde her üretim panosunun bağımsız havalandırılmasını sağlayan ve seri havalandırmayı yasaklayan bir düzenleme hayata geçirilmelidir. Hava kapılarının izlenmesi ve izleme verilerinin kayıt altına alınması prosedürlerinin oluşturulması gereklidir. Havalandırma sisteminin denetimi ile hava ölçüm ve analizleri için yeterli sayıda ve nitelikte personel görevlendirilerek, söz konusu denetim, ölçüm ve analizlerin düzenli olarak yapılması sağlanmalıdır. Görevlendirilecek personelden en az birinin 5 yıl ve daha fazla yer altı madenciliğinde tecrübeli maden mühendisi olması zorunlu olmalıdır.” “OCAK GİRİŞLERİNE KAMERA KONULMALI” Raporda, merkezi gaz izleme ile irtibat prosedürlerinin geliştirilmesi gerektiği belirtilerek şu ifadeler kullanıldı: * “Telsiz kullanılan yer altı maden iş yerlerinde ateşleyici ve merkezi gaz izleme irtibatlarının telsiz kayıtlarının kayıt edilebilir olması da gerekmektedir. Madenlerde, merkezi gaz izleme sistemi ile entegre çalışan erken uyarı sistemi bulunmalıdır. Merkezi gaz izleme sensörlerine ait en az 3 yıllık verinin dijital ortamda saklı tutulması zorunluluğu getirilmelidir. * Yer altı kömür madeni iş yerlerinde kullanılan mekanik ve elektrikli ekipmanın seçimi, kurulması, uygun yerlere yerleştirilmesi, hizmete alınması, işletilmesi, elektrik kablolarının özellikleri, elektrik kablo eklerinin nasıl yapılacağı ile elektrikli ve mekanik ekipmanların kurulum, muayene, tamir, bakım ve testlerinin nasıl ve kimler tarafından yapılacağı ile ilgili ayrıntılı standart ve kılavuzlar güncellenmelidir. * Yer altında kullanılan sabit ve portatif cihazların konumlarını personel takip sistemi ile eşleştirilerek takibinin sağlanması gereklidir. Ocağa giriş ve çıkış kontrolünün daha etkin sağlanabilmesi için ocak girişlerine kamera sistemleri kurulmalıdır. Ocağın çeşitli bölgelerindeki çalışma alanlarına göre de sınır değerler belirlenmelidir.” “İŞ GÜVENLİĞİ UZMANLARININ İŞVERENE BAĞIMLILIĞI ORTADAN KALDIRILMALI” Ocak planlarının tamamının dijital hale getirilerek güncel tutulması ve yetkili kurumlar ile paylaşılmasını sağlayan bir platform oluşturulması gerektiği kaydedilerek şu ifadeler kullanıldı: * “Ateşlemeler öncesinde, gaz ölçümü mutlaka ateşleyici ve nezaretçi ile birlikte çift ölçümleme ile yapılmalıdır. Havalandırma sisteminin ters çevrilebilir özellikte olması gerektiğine ilişkin mevzuat hükmü yeniden değerlendirilerek, çift yönlü havalandırmanın genel prensip olarak değil ocağın yapısına ve havalandırma projesine uygun şekilde münhasıran belirlenmesi yerinde olacaktır. * Maden iş yerlerinin iş sağlığı ve güvenliği ile ilgili hizmetleri, ortak sağlık ve güvenlik birimlerinden alması uygulamasına son verilmeli; her maden iş yerinin kendi iş sağlığı ve güvenliği bölümü ile yetkin ve yeterli kadroları bulundurması zorunluluk haline getirilmelidir. İş güvenliği uzmanlarının özlük hakları, denetledikleri işverenlere mali bağımlılıklarını ortadan kaldırılacak şekilde yeniden düzenlenmelidir.” “EĞİTİM SÜRELERİ ARTIRILMALI” Maden iş yerlerinde verilen yıllık 16 saatlik zorunlu iş sağlığı ve güvenliği eğitimlerinin sürelerinin artırılması gerektiği de belirtilerek “Söz konusu eğitimler mevzuat hükmünün yerine getirilmesi için değil sürekli iyileştirme prensibi ile maden çalışanlarının iş sağlığı ve güvenliği kültürünün yerleştirilmesi için verilmelidir. Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı Rehberlik ve Teftiş Başkanlığının iş müfettişi kadroları maden mühendisliği başta olmak üzere ilgili mühendislik bölümü mezunlarıyla güçlendirilmelidir. Hakkında işin durdurulması kararı uygulanan iş yerlerinde, karara esas teşkil eden iş sağlığı ve güvenliği eksikliklerini gidermeden üretim faaliyetlerinin devam edip etmediğinin kontrolünün hangi mercilerce yapılacağı hususu düzenlenmelidir” denildi