Türkiye Taşkömürü Kurumu Amasra Müessese Müdürlüğü'ne ait maden ocağında geçen yıl 14 Ekim günü saat 18.16 sıralarında meydana gelen patlamada 42 işçi hayatını kaybetti 10 işçi de yaralandı. Patlamanın ardından başlatılan adli soruşturmada 8 şüphelisi tutuklu 23 şüpheli hakkında Cumhuriyet Savcılığınca iddianame hazırlandı. 1. Ağır Ceza Mahkemesince kabul edilen iddianamede tutuklu şüpheliler Müessese Müdürü Cihat Özdemir, İşletme Müdürü Selçuk Ekmekci, İş Güvenliği ve Eğitim Başmühendisi Volkan Soylu ve Başmühendis Mehmet Tural hakkında her bir işçi adına 42'şer kez "muhtemel kastla öldürme", 4 kez "muhtemel kastla yaralama" suçundan hakkında toplam bin 62'şer yıla kadar hapis cezası talep edildi. Diğer 4'ü tutuklu 19 şüphelinin hakkında da "bilinçli taksirle birden fazla kişinin ölümüne ve yaralanmasına neden olma" suçundan 22 yıl 6'şar aya kadar hapis cezası talebinde bulunuldu. Türkiye Bilimsel ve Teknolojik Araştırma Kurumu Başkanlığı Bursa Test ve Analiz Laboratuvarı Müdürlüğü tarafından hazırlanan raporun yer aldığı iddianamede maden işçilerinin kullandığı kıyafetlerin ısı ve aleve karşı koruma, alev yayılma, alevli döküntü ve alevli yanma kriterlerine uygun olmadığına dikkat çekildi. Yine oksijenli ferdi kurtarıcı maskelerin tek vardiyalı kullanıma göre raf ömürlerinin uygun olduğu ancak iki vardiyalı kullanılması durumunda son kullanma tarihini doldurduğuna yer verilen raporda, şöyle denildi: "OFK cihaz numunelerinin Almanya menşeili Drager marka Oxy 3000 model oldukları, internette bulunan teknik doküman ve kullanım kılavuzunda cihazların EN 13794 standardına uygun oldukları ve etkinlik süresinin 35 litre/dakika nefes hacminde 30 dakika; 10 litre/dakika sakin nefes hacminde ise 90 dakika olduğunun belirtildiği, üretici firmanın, kurtarıcıların taşıma ömrünü tek vardiyalı işletimde günde 8 saat, haftada 5 gün kullanımda 10 yıl; iki vardiyalı işletimde günde 8 saat haftada 5 gün kullanımda ise 5 yıl olarak belirtildiği, gönderilen 5 adet numunenin yapılan kontrollerinde omuz kemeri ve opsiyonel olduğu belirtilen abrasyon koruması hariç her bileşenin yer aldığının görüldüğü, cihazların üzerinde üretim tarihi olarak Kasım 2015 tarihinin yer alması nedeniyle cihazların tek vardiyalı kullanımda raf ömürlerinin uygun olduğu ancak iki vardiyalı kullanılmaları halinde raf ömrünü doldurdukları, yapılan incelemelerde numunelerin dış muhafaza kutusunda herhangi bir haca kaçağının olmadığı ve cihazların kullanılabilir durumda oldukları, numunelerin ağırlıklarının uygun olduğu, dış görünümlerine ait yapısal bütünlük incelendiğinde içerilerindeki bileşenleri olumsuz yönde etkileyecek bir darbe görüntüsüne rastlanılmadığı, içerideki bileşenlerin, cihazın teknik dokümanında tarif edilen bileşenlerle aynı olduğu, eksik bileşen bulunmadığı ve cihazların bu halleriyle kullanıma hazır oldukları, içerik analizleri değerlendirildiğinde kullanılan kimyasalların oksijen üretimi için uygun nitelikte olduğu, 494 numaralı numunenin başlatıcısının çalıştırılmasıyla ortaya çıkan gaz karışımı üzerinde gerçekleştirilen kromatografik ve spektroskopik analizler sonucunda bu gaz karışımının uygun ve solunabilir nitelikte olduğu, analiz sonuçları dikkate alındığında rastgele seçilen numunenin bir OFK cihazında olması gereken özelliklerde olduğu, üretici firma tarafından yayınlanan dokümanda verilen bilgilere göre, nem göstergesine göre OFK kutusunun sızdırmazlığı sağladığı yönünde kanaat bildirildiği anlaşılmıştır." Vantilatörler ve vantüpler toz patlamasından kaynaklı erimiş İddianamede “Maden ocağında aktif kullanılabilir yeterli sayıda vantilatör var mı?” şeklindeki soruya ocakta yeterli havalandırma olmadığı, vantilatörlerin özelliğini yitirmiş olduğunu, işçilerin izne çıkartıldığında bu vantilatörlerin değiştirileceğini, bazı tanıklar arkadaşlarını kurtarmak için maden ocağına indiklerinde vantilatör ve vantüplerin toz patlamasından kaynaklı eridiğini ifade ettiği de yer aldı. İddianamede tanıklara ilave olarak söylemek istedikleri sorulduğunda; ayak arkasına beton enjeksiyon yapıldığı, ayak altlarına taş tozu serpildiğini ve kömür tozunun patlamasının bu şekilde engellendiğini, ancak kimi işçilere göre 2-3 ay kimilerine göre yaklaşık 1 yıldır bunun yapıldığını görmedikleri, -350 kotta çalışan arkadaşlarının, o bölgenin ekstra sıcak olduğunu söylediklerini, bazen de orada bulunan hava sensörlerine hava tutulmak yoluyla değerlerin düşük gösterildiği konusunda duyumları olduğunu, sensörle arın arasında mesafe olduğunu ve bu nedenle düşük değer verdiğini, arındaki gaz oranı yükselince sensöre ulaşmasının biraz zaman aldığını, bunun için de el dedektörleri kullanılması gerektiği, gaz oranını izleme merkezinin göremediği için patlamanın gerçekleştiğini ifade ettiler. Patlama anına kadar 85 kez ikaz seviyesini geçmiş Öte yandan Merkezi Gaz İzleme Defteri'nde patlamadan bir gün önce -300/350 nefeslik çıkışı bölümünün sensör arızası verdiği, veri alınamadığı ibarelerine dikkat çekildi. Arızanın giderildiğine dair herhangi bir açıklamanın olmadığı defterde patlama anına kadar metan gazı değerlerinin yüzde 1 ikaz seviyesini toplam 85 kez geçtiği belirtilerek şöyle denildi: “Merkezi Gaz İzleme Defteri” isimli defterde 14/10/2022 tarihli P1 B.1014 ibareleri ile başlayan sayfasında; “-300 2. rekup ve -350 1. rekup pervaneleri vardiya içinde stop olup tekrar yol verildi. ayrıca -300 2. rekup güney tavan damar ayak girişinde elektrik kesintisi olup yol verildi. Durum ocak elektriğe bildirildi. US-21 numaralı pervane şuan stop durumda. P3 vardiyasında yol verileceği emniyet tarafından bildirildi.” şeklinde açıklamaların bulunduğu ancak patlamanın gerçekleşmesi sebebi ile P3 vardiyasında bu eksiklilerin giderildiğine dair herhangi bir bilginin deftere kayıt edilmediği, yine aynı defterde 13/10/2022 tarihinde P1 (00:00 - 08:00) vardiyası görevlilerince 'CH4-20 -300/350 Nefeslik çıkışı sensör arızası verdi, veri alınamıyor' şeklinde açıklamaların bulunduğu ve ilerleyen vardiyalarda bu arızanın giderildiğine dair herhangi bir açıklamanın bulunmadığı, 14 Ekim 2022 günü metan gazı değerlerinin patlama anına kadar yüzde 1 ikaz seviyesini toplamda 85 kez geçtiği, %1,5 alarm seviyesini 5 kez geçtiği, karbonmonoksit değerlerinin 25ppm ikaz seviyesini 47 kez geçtiği, 50ppm alarm seviyesini 13 kez geçtiği, Havalandırma vantilatörü değerlerinin 13.10.2022 günü saat 23:43 ile 14 Ekim 2022 günü saat:18:49 zaman aralığının tamamında; 53 kez ikaz (1mm/s-2mm/s) seviyesinde değerleri gösterdiği, 355 kez Alarm (0mm/s-1mm/s) seviyesinde değerleri gösterdiği göz önünde bulundurulduğunda gerekli tedbirlerin alınmadığı, Maden İşyerlerinde İş Sağlığı ve Güvenliği Yönetmeliğinin Ek-3 Yer Altı Maden İşlerinin Yapıldığı İşyerlerinde Uygulanacak Asgari Hükümler başlıklı 10. Kısmında Grizulu Maden Ocakları ile ilgili 'metan gaz seviyesi sürekli olarak izlenir.' 'çalışmalar metan gazı çıkışı dikkate alınarak yürütülür, metan gazından kaynaklanacak riskleri mümkün olduğunca ortadan kaldıracak tedbirler alınır', 'bütün grizulu ocaklar her biri tek başına ocağın havalandırılmasını sağlayacak güçte birinin herhangi bir nedenle durması halinde diğeri derhal çalışacak durumda iki havalandırma grubu bulunur.' hükümlerine rağmen patlamanın gerçekleştiği kısımda bulunan fanın çalışmadığı, bir gün öncesinden itibaren sürekli uyarı ve alarm kayıtları olmasına rağmen gerekli tedbir ve tamir işleminin yapılmadan patlatma yapıldığı ortaya çıkmıştır." Teftiş raporundaki eksiklikler giderilmemiş, 2 milyon liralık ödenek harcanmamış İddianamede, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı Rehberlik ve Teftiş Başkanlığı müfettişlerinin yürüttüğü denetlemede mevzuata aykırılıklar ve eksiklerden halen giderilmediği; ocak havalandırılması, ekipmanın acil hallerde ve ihtiyaç halinde kullanılabilmesi için hava yönü ters çevrilebilecek özellikte değildir ve yer altında kullanılan bazı ekipmanların ATEX belgeli olmadığının altı çizilerek tutuklu müessese müdürü Cihat Özdemir'in, bu tutanağa söz konusu eksikliklerin ALFER isimli firma tarafından yapılarak giderileceği şeklinde beyan ettiğine yer verildi. Ana nefeslik aspiratörü modernizasyonu için ayrılan 2 milyon liralık ödeneğin de harcanmadığı, gerekli modernizasyonun yapılmadığı için kurum yetkililerinin ihmalde bulunduğu iddianamede yer aldı. İddianamede ayrıca personelin yeterli eğitim almadan 30 dakika olması gereken patlatma süresinin daha az olduğu da yer aldı. Tutuklu müessese müdürü Cihaz Özdemir facianın meydana geldiği gün izin veya istirahat dolayısıyla gaz izleme merkezinde tek kişi olduğunu söyledi. İddianamede gaz izleme merkezinde her vardiya iki görevlinin olması gerektiğine dikkat çekildi. Müessese Müdür Yardımcısı Salih Atmaca yeterli bilgi ve tecrübesi bulunmayanların işçi güvenliği ve idari yönden önemli mevkilerde görev yaptığını; tüm yetkilerinin elinden alındığını 2020 yılından bu yana yeraltındaki hiçbir işyerine girmediğini sözlerine ekledi. "Patlama riskine rağmen işçilerin kararına bırakılmış" Geriye dönük gaz sensörü verileri incelendiği bu verilerde 6 kez ikaz, 5 kez alarm seviyesinde değerler görülmesine rağmen tehlikeli bölgede patlatma işleminin adeta normal bir taş kırma işlemi gibi işçilerin kararına bırakıldığına yer verilen iddianamede şöyle denildi: "14/10/2022 tarihinde saat 18.09’da gerçekleşen ve ölümlere sebebiyet veren patlamaya ait gaz sensörleri kayıtları incelendiğinde; 6 kez ikaz (yüzde 1 metan yüksekliği) 5 kez alarm (yüzde 1,5 metan yüksekliği) değerlerinin görüldüğü, ayrıca el dedektörlerinin geriye dönük metan gazı ve karbonmonoksit değerlerine bakıldığında maden içerisinde süregelen tehlikeli gaz birikiminin/yükselmelerinin olduğu, çok riskli iş kategorisinde bulunan ve iş güvenliğinin en üst seviyede tutulmasını gerektiren maden sektöründe her türlü metan yükselmesinin takibe, değerlendirmeye ve analize tabi tutulması gerekirken sıradan bir olay gibi karşılandığı, yetersiz gaz izleme personel sayısı ve müdahalesinin olduğu, mühendislerin ve ustabaşlarının maden içerisinde olmadıkları ve bu uyarıları değerlendirmeye almadıkları, keza her patlama sonrası duvar arkası gizli metan sıkışması (degaj) olabileceğinin madenciler tarafından bilindiği, sadece yüzde 1 (ikaz) yüzde 1,5 (alarm) ile sınırlarına bakılarak dinamit patlatılması ve bu işlerin mühendislik bilgisi ve kararı dışında yapılması, her olayın maden kültürü ve tekniği içinde değerlendirilmesi ve analiz edilmesi gerekirken normal bir taş kırma işlemi veya inşaat işlemi gibi işçilerin karar ve ihtiyaçlarına bırakıldığı, Geriye dönük ani karbonmonoksit ve metan değerlerindeki yükselme değerleri incelendiğinde, çeperleri/artıkları temizleme için küçük patlatmaların (patara) yapıldığı, bahse konu bu 1-2 dinamit lokumu ile yapılan çeperleri temizleme patlatmalarının dinamit patlatma güvenliği açısından risk içerdiği, bu işlemin kararının teknik verilere göre değil barutçu ve işçilerin değerlendirmesine bırakıldığı ve rutin bir işlem haline dönüştürüldüğü, Maden içerisinde kömür çıkarırken dinamit kullanımının yoğun olduğu, arın bölgesinden dinamit kullanılarak 1-2 metre derinliğinde kömürün patlatma ile damarından sökülerek alındığı, kömürün, içeriğinde metan gazı barındırdığı, metan gazının oksijen ve ateşleyici ile tetiklendiğinde grizu patlamalarına yol açtığı, sondaj ile metan birikimine denk gelmeden veya metan püskürmesine yol açmadan patlatma yapmak ve ilerlemek için kömür içerisine sondaj işlemi uygulandığı ve ölçümlerinin yapıldığı, ne kadar mesafede bir sondaj yapılması mevzuatta belirli iken güvenli mesafenin hiçe sayılarak dinamit patlatması gerçekleştirildiği, her adımı ölçülere dayalı mevzuat düzenlemelerine rağmen bu konuda tedbirsizlik zinciri ve koordinasyonsuzluk olduğu anlaşılmıştır." İddianamede kural ihlallerinin yaygınlaşması, denetimsizliğin işletmede disiplinsizliğe neden olduğu ve "Bilimsel anlayıştan uzak usta çırak tecrübesiyle yönetildiği" değerlendirilmesine dikkat çekildi.